Khi nào cần chạy thận? Chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng hay ghép thận?

Khi nào cần chạy thận?

Khi nào cần chạy thận không thể được quyết định chỉ dựa vào một con số creatinine hoặc eGFR.

Đây là điều đặc biệt quan trọng đối với người cao tuổi, người suy kiệt, có nhiều bệnh nền hoặc phụ thuộc nhiều vào người chăm sóc.

Theo hướng dẫn KDIGO 2024, thời điểm bắt đầu dialysis cần được quyết định dựa trên tổng hợp triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng, chất lượng cuộc sống, mong muốn của người bệnh, mức lọc cầu thận và các bất thường xét nghiệm. Các chỉ định thường xuất hiện khi GFR khoảng 5–10 mL/phút/1,73 m², nhưng đây không phải một ngưỡng bắt buộc cho tất cả người bệnh. KDIGO

Vì vậy:

eGFR <15 không đồng nghĩa với bắt buộc chạy thận ngay.

Câu hỏi cần đặt ra là:

Người bệnh hiện có biến chứng hoặc triệu chứng nào do suy thận, chúng có kiểm soát được bằng điều trị nội khoa hay không, và điều trị thay thế thận sẽ đem lại lợi ích gì so với gánh nặng điều trị?

1. Suy thận giai đoạn 5 có bắt buộc chạy thận không?

Bệnh thận mạn giai đoạn G5 được xác định khi eGFR dưới 15 mL/phút/1,73 m².

Nhưng G5 là giai đoạn của bệnh thận mạn, không phải một chỉ định tự động để bắt đầu chạy thận.

KDIGO khuyến nghị bắt đầu chuẩn bị cho ghép thận trước chạy thận và/hoặc đường vào lọc máu ở người trưởng thành khi GFR dưới khoảng 15–20 mL/phút/1,73 m² hoặc nguy cơ cần điều trị thay thế thận vượt 40% trong 2 năm. KDIGO

Có thể hiểu đơn giản:

eGFR <15–20
↓
Cần đánh giá và chuẩn bị kế hoạch điều trị thay thế thận nếu nguy cơ cao
↓
Không đồng nghĩa
↓
Phải chạy thận ngay lập tức.

2. Khi nào cần chạy thận thực sự?

2.1. Xuất hiện triệu chứng hoặc biến chứng do urê huyết

Khi chức năng thận suy giảm nghiêm trọng, các chất chuyển hóa không được đào thải đầy đủ có thể gây những biểu hiện như chán ăn, buồn nôn, ngứa dai dẳng, giảm khả năng hoạt động và các biểu hiện thần kinh liên quan urê huyết.

Những tình trạng nghiêm trọng hơn có thể bao gồm bệnh não hoặc viêm màng ngoài tim liên quan urê huyết.

Nếu các biểu hiện được xác định liên quan đến suy thận và không thể kiểm soát thích hợp bằng điều trị nội khoa, dialysis có thể được chỉ định. KDIGO

2.2. Tăng kali máu không kiểm soát

Tăng kali máu nặng hoặc tái diễn có thể gây rối loạn nhịp tim nguy hiểm.

Nếu bất thường điện giải không đáp ứng với điều trị nội khoa, lọc máu có thể cần được thực hiện.

Trong tình huống cấp cứu, bác sĩ không chờ eGFR xuống một con số cố định mới xử trí.

2.3. Toan chuyển hóa không kiểm soát

Thận đóng vai trò quan trọng trong cân bằng acid–base.

Ở suy thận nặng, tình trạng toan chuyển hóa có thể tiến triển. Nếu bất thường acid–base không kiểm soát được bằng điều trị thích hợp, đây là một trong những tình huống KDIGO đưa vào nhóm chỉ định xem xét bắt đầu dialysis. KDIGO

2.4. Quá tải dịch không kiểm soát

Người bệnh có thể xuất hiện:

• Phù nhiều.
• Khó thở.
• Tăng huyết áp khó kiểm soát.
• Suy tim nặng hơn.
• Phù phổi do quá tải dịch.

Khi không thể kiểm soát tình trạng thể tích hoặc huyết áp bằng điều trị thích hợp, dialysis có thể trở thành lựa chọn cần thiết. KDIGO

2.5. Tình trạng dinh dưỡng tiếp tục xấu đi

KDIGO cũng đề cập đến suy giảm tình trạng dinh dưỡng tiến triển không đáp ứng với can thiệp dinh dưỡng trong các tình huống có thể cần bắt đầu dialysis. KDIGO

Tuy nhiên, đặc biệt ở người cao tuổi, cần xác định nguyên nhân suy kiệt.

Suy kiệt liên quan hội chứng urê huyết khác với suy kiệt do ung thư tiến triển, suy tim nặng, bệnh phổi nặng, sa sút chức năng hoặc bệnh lý giai đoạn cuối.

3. Vì sao không nên chỉ nhìn creatinine?

Creatinine chịu ảnh hưởng đáng kể bởi khối lượng cơ.

Một người trẻ có khối cơ lớn và một người cao tuổi suy kiệt, teo cơ có thể có cùng creatinine nhưng bối cảnh chức năng thận rất khác nhau.

Ở người mất cơ nhiều, creatinine huyết thanh có thể thấp hơn dự kiến và việc ước tính chức năng thận cần được đặt trong bối cảnh lâm sàng.

Ngược lại, chỉ nhìn eGFR mà bỏ qua triệu chứng, điện giải, tình trạng dịch, dinh dưỡng và chất lượng cuộc sống cũng không đủ.

Điều trị người bệnh, không điều trị riêng một con số xét nghiệm.

4. Có những phương pháp điều trị thay thế thận nào?

Khi người bệnh thực sự cần điều trị thay thế thận (Kidney Replacement Therapy – KRT), ba phương pháp chính gồm:

1. Chạy thận nhân tạo – Hemodialysis (HD).
2. Lọc màng bụng – Peritoneal Dialysis (PD).
3. Ghép thận – Kidney Transplantation.

Ngoài ra, điều trị bảo tồn toàn diện cũng là một lựa chọn cần được trao đổi với những người quyết định không thực hiện KRT hoặc khi mục tiêu chăm sóc phù hợp hơn với hướng bảo tồn. KDIGO yêu cầu người mắc CKD được thông tin về cả KRT lẫn comprehensive conservative care. KDIGO

WHO cũng xác định ở suy thận, dialysis hoặc ghép thận có thể cần thiết; trong những trường hợp không tiếp cận được, không phù hợp hoặc người bệnh không lựa chọn các phương pháp này, quản lý thận bảo tồn tập trung vào kiểm soát triệu chứng và chất lượng cuộc sống. World Health Organization

5. Chạy thận nhân tạo là gì?

Trong chạy thận nhân tạo, máu được đưa qua một hệ thống lọc ngoài cơ thể nhằm loại bỏ các chất hòa tan và lượng nước dư thừa, sau đó được đưa trở lại cơ thể.

Lợi ích của chạy thận nhân tạo

Trong những tình huống phù hợp, HD giúp kiểm soát:

• Tăng kali máu.
• Toan chuyển hóa.
• Quá tải dịch.
• Các chất chuyển hóa tích tụ.
• Một số triệu chứng của hội chứng urê huyết.

Người bệnh điều trị tại đơn vị lọc máu cũng được theo dõi bởi đội ngũ chuyên môn trong quá trình điều trị.

Khó khăn của chạy thận nhân tạo

Một trong những gánh nặng lớn là việc phải đến cơ sở lọc máu thường xuyên.

Điều này đặc biệt đáng quan tâm đối với người:

• Cao tuổi.
• Đi lại khó khăn.
• Nằm nhiều.
• Phụ thuộc người chăm sóc.
• Sống xa đơn vị lọc máu.

Một số người có thể gặp mệt, chuột rút, buồn nôn hoặc tụt huyết áp trong hoặc sau lọc máu. Đường vào mạch máu cũng cần được chăm sóc và bảo vệ theo hướng dẫn của đơn vị điều trị.

6. Lọc màng bụng là gì?

Lọc màng bụng sử dụng màng bụng của chính người bệnh làm bề mặt trao đổi.

Dung dịch lọc được đưa vào khoang phúc mạc, thực hiện quá trình trao đổi các chất và nước, sau đó được tháo ra ngoài.

Hai hình thức thường gặp là:

CAPD: thay dịch bằng tay trong ngày.

APD: sử dụng máy hỗ trợ thực hiện các chu kỳ trao đổi dịch, thường trong thời gian ngủ.

Ưu điểm của lọc màng bụng

Điểm đáng chú ý là khả năng thực hiện điều trị tại nhà ở người bệnh phù hợp.

Điều này có thể giảm số lần phải di chuyển đến trung tâm lọc máu và tạo tính chủ động cao hơn cho một số người bệnh.

Khó khăn của lọc màng bụng

Người bệnh hoặc người chăm sóc phải được đào tạo kỹ thuật và tuân thủ quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn.

Cần chú ý các dấu hiệu bất thường như đau bụng, sốt hoặc dịch lọc đục và liên hệ đơn vị điều trị khi xuất hiện.

Gia đình cũng cần có không gian và điều kiện phù hợp để bảo quản vật tư và thực hiện quy trình.

Vì vậy, lọc màng bụng tại nhà không đồng nghĩa với tự điều trị mà không có sự quản lý của cơ sở chuyên môn.

7. Ghép thận có phải lựa chọn tốt hơn chạy thận?

Ở người bệnh phù hợp để ghép, ghép thận có thể đem lại kết quả về sống còn và chất lượng cuộc sống tốt hơn dialysis. WHO hiện cũng xem ghép thận là lựa chọn ưu tiên trong điều trị thay thế thận khi phù hợp. World Health Organization

Một thận ghép hoạt động có thể giúp người bệnh giảm hoặc không còn phụ thuộc vào dialysis.

Tuy nhiên, ghép thận không đồng nghĩa với chữa khỏi hoàn toàn bệnh thận.

Sau ghép, người bệnh vẫn cần:

• Dùng thuốc chống thải ghép.
• Theo dõi chức năng thận ghép.
• Tái khám định kỳ.
• Theo dõi nhiễm trùng.
• Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc.
• Tuân thủ kế hoạch điều trị lâu dài.

Không phải mọi bệnh nhân suy thận đều là ứng viên phù hợp để ghép.

8. So sánh chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận

Không nên sử dụng bảng này để tự quyết định phương pháp điều trị. Việc lựa chọn cần dựa trên tình trạng bệnh, khả năng tự chăm sóc, điều kiện gia đình, bệnh đồng mắc và mục tiêu của chính người bệnh.

9. Người cao tuổi có phải cứ suy thận giai đoạn 5 là chạy thận?

Không phải tất cả người cao tuổi CKD G5 đều mặc định bắt đầu dialysis ngay.

Đây là nhóm cần đặc biệt chú trọng shared decision-making – cùng ra quyết định.

Bác sĩ và gia đình cần cân nhắc:

• Triệu chứng hiện tại có thực sự do suy thận hay không.
• Mức độ độc lập trong sinh hoạt.
• Tình trạng nhận thức.
• Dinh dưỡng và mức độ suy yếu.
• Bệnh tim mạch, hô hấp và các bệnh đồng mắc.
• Khả năng di chuyển đến trung tâm lọc máu.
• Khả năng thực hiện lọc màng bụng tại nhà.
• Khả năng được ghép thận.
• Mong muốn và mục tiêu sống của người bệnh.
• Lợi ích kỳ vọng so với gánh nặng điều trị.

KDIGO đồng thời công nhận comprehensive conservative management là một lựa chọn cần được hỗ trợ đối với người bệnh lựa chọn không thực hiện KRT. KDIGO

Vì vậy, câu hỏi không chỉ là:

“Có chạy thận được không?”

mà còn là:

“Phương án nào phù hợp nhất với mục tiêu chăm sóc của con người cụ thể này?”

10. Gia đình cần chuẩn bị gì khi người bệnh sắp phải lọc máu?

Nếu chức năng thận đang tiến triển đến giai đoạn có khả năng cần KRT, gia đình không nên đợi đến tình trạng cấp cứu mới tìm hiểu.

Nên trao đổi sớm với bác sĩ chuyên khoa Thận – Tiết niệu/Thận nhân tạo về phương án điều trị, kế hoạch đường vào mạch máu nếu lựa chọn HD, khả năng PD, đánh giá ghép thận và kế hoạch dinh dưỡng.

Với người cao tuổi hoặc hạn chế vận động, gia đình còn cần chuẩn bị cho việc di chuyển, tái khám, theo dõi huyết áp, thuốc, dinh dưỡng và chăm sóc tại nhà.

Spirit Health Care VN đang phát triển hệ sinh thái kết nối giữa gia đình, nhân viên chăm sóc, điều dưỡng, bác sĩ, bệnh viện và thiết bị hỗ trợ, nhằm giúp quá trình chăm sóc được liên tục hơn từ nhà đến cơ sở y tế. Spirit Health Care

Thiết bị hỗ trợ theo dõi tại nhà

Tùy chỉ định và tình trạng người bệnh, gia đình có thể cần các thiết bị hỗ trợ theo dõi và chăm sóc như máy đo huyết áp, SpO₂, giường bệnh, xe lăn hoặc các thiết bị hỗ trợ vận động.

Xem thiết bị y tế tại Spirit Health Care VN

Xem các giải pháp của Spirit Health Care VN

Lưu ý: các thiết bị chăm sóc tại nhà không thay thế máy lọc máu hoặc điều trị chuyên khoa.

11. Khi nào cần đưa người bệnh đến cơ sở y tế ngay?

Người mắc bệnh thận tiến triển cần được đánh giá y tế khẩn cấp nếu xuất hiện những biểu hiện nghiêm trọng như khó thở tăng nhanh, rối loạn ý thức, đau ngực, co giật, yếu liệt bất thường, giảm lượng nước tiểu rõ rệt hoặc các dấu hiệu nghi ngờ rối loạn điện giải/biến chứng nặng.

Không nên chờ đến lịch tái khám định kỳ nếu tình trạng người bệnh thay đổi cấp tính.

Kết luận: khi nào cần chạy thận?

Khi nào cần chạy thận là một quyết định lâm sàng, không phải một phép so sánh creatinine với một con số cố định.

Người bệnh CKD G5 có thể cần chạy thận khi xuất hiện các triệu chứng hoặc biến chứng do suy thận không còn kiểm soát phù hợp bằng điều trị nội khoa, như bất thường điện giải hoặc acid–base kháng trị, quá tải dịch, biểu hiện urê huyết hoặc suy giảm dinh dưỡng tiến triển. KDIGO

Khi điều trị thay thế thận trở nên cần thiết, chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận đều có những lợi ích, giới hạn và yêu cầu khác nhau.

Đặc biệt ở người cao tuổi và người có nhiều bệnh nền, lựa chọn phù hợp cần đặt con người, mục tiêu sống, gia đình và chất lượng cuộc sống bên cạnh các chỉ số xét nghiệm.

Nội dung mang tính giáo dục sức khỏe, không thay thế chẩn đoán hoặc chỉ định điều trị trực tiếp của bác sĩ chuyên khoa.

Nội dung chuyên môn: tham khảo KDIGO 2024 và tài liệu của WHO.
Cố vấn/kiểm duyệt chuyên môn: BS. CKI Phạm Ngọc Sơn.

KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for CKD
WHO – Kidney disease